Пептическая язва анастомоза лечение

Болезни оперированного желудка

Пептическая язва анастомоза лечение

Под этим собирательным названием подразумевается группа механических и физиологических расстройств, которые могут встречаться пос­ле резекции желудка.

В связи с тем что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет актуальную задачу.

Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг–синдром, на­рушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.). Мы рассмотрим только заболевания, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача.

Болезни оперированного желудка – Пептическая язва анастомоза

Пептическая язва анастомоза – наиболее тяжелое заболевание в груп­пе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5–2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции проду­цируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки.

Причин этого несколько. Во–первых, это ошибки оперативной техники – оставление части антрального отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией.

Во–вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона – Золлингера). В третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока.

То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возни каст.

Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы – брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др.

Пептическая язва анастомоза – симптомы (клиническая картина)

В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из–за сопутствующего рефлюкс–эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением.

Больные обычно истощены, так как из–за жестоких болей стараются избегать, приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающих значительных цифр, и данных рентгенологического исследования, при котором находят «нишу» в области анастомоза или отводящей петли.

Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо при­бегнуть к эндоскопии.

Пептическая язва анастомоза – лечение

Если язва поверхностная, неосложненная, а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лече­ние.

При каллезных, пенетрирующих язвах показана операция, для пра­вильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудоч­ной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы.

При синдроме Эллисона – Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаще располагает­ся в поджелудочной железе, но может быть и в других органах.

Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, посколь­ку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористово­дородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив забо­левания.

Если был оставлен участок антрального отдела, его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из–за большой пенетрирующей язвы.

В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции же­лудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бнльрот II и ваготомию.

Отдаленные результаты таких опера­ций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функцио­нальные нарушения, они не кажутся больным слишком обременитель­ными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве.

Болезни оперированного желудка – Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли может быть результатом погрешностей в оперативной технике, а также спаечного процесса, когда эвакуация из приводящей петли затруднена. Гораздо чаще причиной этого страдания бывают нарушения функции двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто патология возникает в течение первого года после операции, реже – в отдаленные сроки.

Синдром приводящей петли – симптомы (клиника)

Заболевание проявляется чувством тяжести и болями в эпигастрии, больше справа, рвотой желчью или желчью с пищей. После рвоты, как правило, наступает облегчение. Нередко заболевание сочета­ется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и тогда в клиниче­ской картине проявляются такие симптомы, как срыгивание, отрыжка, изжога, загрудинные боли.

Различают три степени тяжести синдрома: легкую, которая проявляется чувством тяжести, небольшими болями и периодически рвотой желчью, среднюю, когда симптомы заболевания выражены резче, и тяжелую – при крайней их выраженности (интенсив­ные боли, регулярная рвота, похудание, слабость).

У ряда больных со временем клинические проявления заболевания уменьшаются.

Диагностика проводится на основании характерной клинической картины. Рентгенологическое исследование не имеет решающего значе­ния, так как попадание бария в приводящее колено анастомоза наблю­дается после резекции желудка у многих больных, не страдающих синд­ромом приводящей петли.

Синдром приводящей петли – лечение

Консервативная терапия при синдроме легкой и средней степени тяжести обычно дает хороший эффект. Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, слад кое).

Питаться больной должен небольшими порциями 5–6 раз в день. Хороший эффект дает переливание крови, белковых препаратов, аминокислот, витаминов.

Большую пользу может принести санаторно–курорт­ное лечение.

Операция показана при тяжелом синдроме и при синдроме средней тяжести, в случае неэффективности консервативной терапии. Наилучший результат дает реконструкция операции Бильрот II в Бильрот I. Если у больного свободной хлористоводородной кислоты нет, то можно реконструировать анастомоз в У–образный.

В случае сочетания синдрома при­водящей петли с демпинг–синдромом может быть показана реконструк­тивная гастродуоденоеюнопластика. Отдаленные результаты хирургиче­ского лечения синдрома приводящей петли (когда он наблюдается изо­лированно) хорошие.

Как правило, клиника синдрома исчезает сразу же после операции.

Болезни оперированного желудка – Демпинг–синдром

Демпинг–синдром является наиболее частой патологией оперированно­го желудка. Несомненно, что причинными факторами в развитии этого синдрома служат удаление важной секретирующей зоны и ликвидация привратникового регулирующего механизма.

Чаще демпинг–синдром наблюдается у больных с различного рода психоневрологическими изменениями и выраженными вегетативными расстройствами, у которых общие проявления язвенной болезни доминируют над местными.

Отмечено, что после резекции желудка по методу Бильрот I демпинг–синдром развивается реже, чем после операции по Бильрот II; имеет значение ликви­дация дуоденального пассажа. Определенная роль в патогенезе дем­пинг–синдрома принадлежит, по–видимому, декомпенсации отводящей петли анастомоза.

Демпинг–синдром – симптомы (клиника)

Клиника демпинг–синдрома характеризуется приступами слабости, на­ступающими вслед за приемом пищи, как правило, сладкой или молоч­ной.

Больные жалуются также на чувство жара, холодный пот, голово­кружение, сердцебиение, стеснение в груди, тахикардию. В тяжелых слу­чаях возможен обморок.

При легком демпинг–синдроме приступы слабо­сти наблюдаются лишь периодически после приема значительного количества сладостей.

Диагностика демпинг–синдрома основана на клинических проявле­ниях. Из рентгенологических признаков имеет значение выявляемая ускоренная эвакуация при наличии клиники демпинг–синдрома.

Демпинг–синдром – лечение

Консервативная терапия предусматривает те же меропри­ятия, что и при синдроме приводящей петли. Следует значительно ограничить прием пищевых продуктов, которые провоцируют появление дем­пинг–синдрома. Обычно это сладкая и молочная пища.

Отмечено, что подобные больные хорошо переносят более грубую пищу: мясо, рыбу, в том числе соленую, овощи, квашеную капусту. Диету следует подбирать индивидуально, потому что нередко больные плохо переносят один два определенных вида пищи. Главное, чтобы питание было регулярным, частым и небольшими порциями.

Санаторно–курортное лечение также весьма полезно. Рациональное консервативное лечение у большинства больных дает хороший эффект, в некоторых случаях даже при тяжелом демпинг–синдроме. При безуспешности консервативного лечения показана операция. Если позволяют условия, выполняют реконструкцию операции Бильрот II и Бильрот I.

Больным с гистаминрезистентной ахлоргидрией показана реконструктивная гастродуоденоеюнопластика. Эта операция позволяет получить хороший отдаленный результат у 80% больных.

Источник: https://dreamsmedic.com/encziklopediya/xirurgiya/bolezni-operirovannogo-zheludka.html

Лечение перфоративной язвы. Пептическая язва анастомоза

Пептическая язва анастомоза лечение

При перфорации язвы на первый план выступает борьба с перитонитом. В большинстве случаев следует выполнять простое ушивание язвы.

Однако если позволяет состояние больного н еше не развился разлитой перитонит (что бывает обычно в сроки до 6 л с момента перфорации), то можно и нужно выполнить резекцию желудка при следующих показаниях: 1) если ушивание язвы неминуемо закончится -значительным сужением двенадцатиперстной кишки, а впоследствии будет нарушена эвакуация из желудка; 2) если перфорировавшая язва занимает больше половины окружности двенадцатиперстной кишки; 3) при больших каллезных язвах желудка, особенно если невозможно исключить их малигнизацию. Чем моложе больной, тем больше оснований произвести ушивание язвы.

В последние годы ряд хирургов применяют при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы и ваготомию. Понятно, что при такой операции частота рецидивов минимальна. Вопрос лишь в том, какую ваготомию применять: стволовую, селективную или селективную проксимальную.

Существуют две точки зрения. Одни считают, что в подобных случаях необходимо применять наиболее простой вид ваготомии — стволовую, так как это вмешательство несложно и занимает немного времени.

Согласно другой точке зрения, в сроки до С ч следует выполнять селективную проксимальную ваготомию как физиологически наиболее обоснованную операцию и ушивание язвы. В сроки более 6 ч с момента перфорации производят простое ушивание язвы.

Если в дальнейшем возникает рецидив язвы или она не заживает, прибегают к повторной операции — селективной проксимальной ваготомии или резекции желудка.

Операция на высоте язвенного кровотечения представляет большой риск. У этих больных целесообразно выполнение минимальных вмешательств. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки такими вмешательствами являются дуоденотомия, ушивание язвы, пилоропластика и ваготомия.

В тех случаях, когда выполнить ушивание язвы невозможно, показана резекция желудка. При желудочной язве тактика несколько иная. Больным с каллезными язвами, особенно если невозможно исключить малигнизацию, показана резекция желудка.

При кровотечении из острых язв целесообразно выполнить ушивание язвы, ваготомию и пилоропластику. В холодном периоде выполняют резекцию желудка.

В послеоперационном периоде возможен ряд осложнений. Одно из них — недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки.

В случае такого осложнения следует хорошо дренировать брюшную полость и проводить интенсивное лечение перитонита.

В целях профилактики недостаточности швов культи при неуверенности в прочности швов следует в конце операции ввести через нос в приводящую петлю зонд на 3—4 дня и дренировать брюшную полость в правом подреберье.

Кровотечение из области анастомоза следует попытаться остановить консервативными мерами. В большинстве случаев это удается. Если же кровотечение продолжается, следует прибегнуть к повторной операции, при которой надо найти и хорошо прошить кровоточащий сосуд.

Непроходимость желудочно-кишечного анастомоза (анастомозит). При этом осложнении нужно полностью перейти на парентеральное питание. В культю желудка следует ввести через нос тонкий зонд. Определенную пользу может принести рентгенотерапия области анастомоза. Если консервативное лечение безуспешно, показана повторная операция.

Послеоперационная смертность в разных клиниках колеблется от 1 до 4%. Рсзекцня желудка при язвенной болезни дает 85—90% хороших отдаленных результатов. Неудовлетворительные результаты наблюдаются у 3—4% больных. Рецидивы после селективной проксимальной ваготомии отмечаются у 7—10% больных. Часть из них нуждается в повторной операции — резекции желудка.

Под этим собирательным названием подразумевается группа механических и физиологических расстройств, которые могут встречаться после резекции желудка.

В связи с тем что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет актуальную задачу.

Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг-синдром, нарушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.). Мы рассмотрим только заболевании, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача.

Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки.

Причин этого несколько. Во-первых, это ошибки оперативной техники — оставление части антралыюго отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией.

Во-вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона — Золлннгера). В-третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока.

То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возникает.

Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие.

Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из-за сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как нз-за жестоких болей стараются избегать приема пищи.

Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающей значительных цифр, и данных рентгенологического исследовакия, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петли.

Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо прибегнуть к эндоскопии.

Если язва поверхностная, неосложненная. а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лечение.

При каллезных, пеннтрирующих язвах показана операция, для правильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудочной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы.

При синдроме Эллнсона — Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаше располагается в поджелудочной железе, но может быть и в других органах.

Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, поскольку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористоводородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив заболевания.

Если был оставлен участок антрального отдела, его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из-за большой непетрирующей язвы.

В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции желудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бильрот II и ваготомию.

Отдаленные результаты таких операций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функциональные нарушения, они не кажутся больным слишком обременительными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве.

– Также рекомендуем “Синдром приводящей петли. Демпинг-синдром”

Оглавление темы “Язвенная болезнь желудка. Опухоли желудка”:
1. Язвенная болезнь желудка. Клиника язвенной болезни желудка
2. Прободная язва. Клиника и диагностика прободной язвы
3. Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвы

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/909.html

Пептическая язва анастомоза :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Пептическая язва анастомоза лечение

 Название: Пептическая язва анастомоза.

Пептическая язва анастомоза

 Язвенная анастомоз. Язвенный дефект после резекции желудка при желудочно-кишечных анастомозах. Это проявляется как боль в эпигастрии, пупочной или правой подреберье, диспепсия, потеря веса, астенический синдром.

Поставлен диагноз: эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография желудка, УЗИ брюшной полости, радионуклидная проба, гистаминовая проба, биохимический анализ крови. Антисекреторные препараты, цитопротекторы, антациды, антибактериальные средства и стимуляторы регенерации используются для лечения.

При отсутствии эффекта, резекции, ваготомии, удалении желудка или его части выполняются операции на околощитовидных железах.

 В 1899 году немецкий хирург Г. Браун впервые сообщил о язве желудка, возникшей у пациента с гастроэнтеростомией. Подобный дефект изъязвления после гастрорекции был описан в 1929 году австрийским хирургом Г. Хаберером.

Наблюдалось, что до 5-10% гастроэнтеростомий, 0,5-2% гастрэктомии, 0,5-1% ушных раковин антрального отдела желудка с пересечением блуждающего нерва и 5-15% дренажных вмешательств с ваготомией осложняют образование язвы анастомоза. В 90-98% случаев патология диагностируется у пациентов, перенесших операцию по поводу язв двенадцатиперстной кишки.

Характерной особенностью рецидивирующей язвенной болезни желудка является более тяжелое течение с быстрым появлением опасных для жизни осложнений.

Пептическая язва анастомоза

 Дефект слизистой оболочки в области желудочно-тощей кишки анастомоза обычно образуется из-за технических ошибок и поддержания высокого уровня секреции пищеварительных компонентов желудочного сока после операции.

По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии, причинами образования язвенной болезни анастомоза являются:
 • Неоправданно щадящая резекция. При удалении менее 2/3 желудка область, продуцирующая кислоту, часто сохраняется.

Ситуация усугубляется отказом от пересечения блуждающего нерва или его ветвей, стимулирующего секрецию пептических факторов.
 • Резекция технических ошибок в состоянии покоя. Во время операции по методу Бильрота II слизистая оболочка антрального отдела может частично оставаться на культи двенадцатиперстной кишки.

Из-за прекращения кислотного тока этот участок производит избыток гастрина.
 • Высокий тон блуждающего нерва. Парасимпатическая нервная система стимулирует выделение пептического сока. При вагусной гипертонии или сочетании экономичной гастрорезекции с неполной ваготомией основная причина язвенной болезни остается.

 • Эндокринная патология. Рецидив возникает у 75% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Гиперсекреция желудочного сока с гиперпаратиреозом (синдром Вермера, Сиппла, Шимке) также способствует образованию язвы.

 Основой развития язвенного анастомоза является дисбаланс между высоким уровнем сохраняющейся продукции агрессивных компонентов желудочной секреции, оказывающих вредное воздействие на слизистую оболочку анастомоза, и уменьшением l защитных факторов. Особенности патогенеза заболевания зависят от причин рецидива язвенной болезни.

При недостаточном удалении ацидогенной части желудка соляная кислота и пепсин образуются в количестве, практически сопоставимом с дооперационным периодом.

 В других случаях выявляются условия, благоприятствующие гиперстимуляции теменных и главных клеток дна желудочных желез – вагусный эффект (с гипертонией или неполным пересечением блуждающего нерва), гастринемия (сохраняющая G-клетки пилорического отдела, Zollinger-).

Эллисон), гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидных состояниях)) В то же время в результате послеоперационного нарушения иннервации и кровоснабжения выработка слизи, простагландинов уменьшается в зоне анастомоза и эпителий восстанавливается медленнее. В результате действие агрессивных факторов недостаточно компенсируется защитными механизмами. В слизистой оболочке анастомоза постепенно образуется язвенный дефект.

 Заболевание развивается от 6 месяцев до 3 лет после операции. У пациентов развивается сильный «голод» и ночные боли, которые в зависимости от типа выполняемого анастомоза имеют различное расположение (пупочная область, эпигастрий, правое подреберье).

Часто наблюдается иррадиация боли в левую лопатку, область сердца и поясничную область. Интенсивность болей уменьшается после приема внутрь, принимая препараты, содержащие атропин, бикарбонат натрия. Возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым воздухом, метеоризм, диарея.

При длительном течении язвенной болезни боль становится постоянной, ее появление теряет связь с приемом пищи или лекарств. Нарушение общего состояния пациента, в том числе ухудшение аппетита, снижение работоспособности и снижение веса. Возможна некачественная температура тела.
 Изжога. Лейкоцитоз. Метеоризм.

Отрыжка. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Потеря веса. Рвота. Тошнота.

 У некоторых пациентов обнаруживается проникновение язв в соседние органы (поджелудочная железа, брыжейка) с изменением ритма и характера, типичным для боли. При формировании желудочно-кишечного свища часто наблюдается фекальная рвота.

Распространенным осложнением язвенной болезни является перфорация, сопровождающаяся обильным кровотечением, которая требует немедленной медицинской помощи. Иногда происходит инвазия тощей кишки в желудок, проявляющаяся рвотой с кровью, сильной болью и появлением опухолеподобного образования в эпигастральной области.

При хроническом течении заболевания может образоваться сужение анастомоза, что приводит к затруднениям при прохождении пищи. В редких случаях диагностируется язвенная злокачественность.

 Диагноз язвенного анастомоза несложен при наличии характерной клинической картины и информации об операции. Диагностика заболевания направлена ​​на определение местоположения и размера дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:
 • Эзофагогастродуоденоскопия. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культи желудка позволяет оценить состояние анастомоза, выявить язвенную болезнь, выявить гиперемию и отек слизистой оболочки. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования.
 • Рентген желудка. Контрастирование пищеварительного тракта с помощью перорального приема сульфата бария помогает обнаружить на рентгенограмме характерные признаки язвенной болезни – наличие «ниши», сближение складок слизистой оболочки. Метод также используется для оценки двигательной функции желудка.
 • УЗИ брюшной полости. В ходе УЗИ можно изучить строение пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, жизнеспособность анастомоза. Методика дополняется дуплексным сканированием кровеносных сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшной аорты.
 • Исследование радионуклидов. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При язвенной болезни отмечается чрезмерное накопление изотопа в области анастомоза, что указывает на левую область антрального отдела желудка.
 • Тест на гистамин. Способ позволяет изучить базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование является весьма информативным для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором наблюдается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.  При клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ, количество гемоглобина и эритроцитов может уменьшиться, что является признаком кровотечения из язвенной болезни. В биохимическом анализе крови определяются гипопротеинемия, увеличение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), повышение уровня кальция и гормона околощитовидной железы (при гиперпаратиреозе). Чтобы оценить качество выполненной ваготомии, проводится тест на инсулин, положительный результат которого указывает на безопасность блуждающих нервных волокон.

 Дифференциальный диагноз ставится при других видах заболеваний оперированного желудка, злокачественной неоплазии желудка, первичной язве тонкой кишки, недостаточности анастомоза, остром аппендиците, панкреатите, холецистите. Помимо гастроэнтеролога, пациенту нужна консультация хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.

 В большинстве случаев эффективно принимать препараты, снижающие секреторную функцию желудка – ингибиторы М-холинергических рецепторов, блокаторы H2-гистамина, ингибиторы протонной помпы в сочетании с цитопротекторными, антацидными и регенеративными агентами.

При возможном хеликобактериозе антибактериальная ликвидация возбудителя проводится с помощью β-лактамных пенициллинов, макролидов и других антибиотиков. Дополнением к фармакологической терапии является коррекция диеты. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с рефрактерной язвенной болезнью, гастриномой и осложненным заболеванием.

Учитывая клиническую ситуацию, они выполняют:
 • Корректирующее действие. Они устраняют механические или функциональные расстройства пищеварения.

Создание условий для максимального физиологического переваривания пищи обеспечивается резекцией с образованием нового анастомоза, трансторакального или поддиафрагмального ствола, селективной проксимальной ваготомией, сочетанием этих операций.
 • Удаление пораженной части или органа.

При повторных язвах желудка пациенты с болезнью Золлингера-Эллисона показаны для удаления доброкачественной опухоли желудка (одиночная гастринома), для резекции желудка с ваготомией и для полной гастрэктомии. Для исправления гипертиреоза проводится промежуточное или полное удаление околощитовидных желез.

 1. Хирургия язвенной болезни желудка и дв嬬¬надцатиперстной кишки/ Черноусов А. Ф. , Богопольский П. М. , Курбанов Ф. С. – 1996.  2. Пептическая язва анастомоза/ Быков А. Д. , Быкова Ю. А. , Белоусова С. А. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН – 2010 – №3.

 3. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза: Диссертация/ Кириллов О. В. – 2005.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=280098

Пептическая язва анастомоза

Пептическая язва анастомоза лечение

Пептическая язва анастомоза — постгастрорезекционный язвенный дефект в области желудочно-кишечного соустья. Проявляется болью в эпигастрии, околопупочной или правой подреберной области, диспепсией, похудением, астеническим синдромом.

Диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, радионуклидного исследования, гистаминового теста, биохимического анализа крови. Для лечения используют антисекреторные, цитопротективные, антацидные, антибактериальные препараты, стимуляторы регенерации.

При отсутствии эффекта проводят ререзекцию, ваготомию, удаление желудка или его части, операции на паращитовидных железах.

Впервые о пептической язве, возникшей у пациента с гастроэнтеростомой, сообщил в 1899 году немецкий хирург Г. Браун. Аналогичный язвенный дефект после гастрорезекции был описан австрийским хирургом Г. Хаберером в 1929 году.

По результатам наблюдений, образованием язвы анастомоза осложняется до 5-10% гастроэнтеростомий, 0,5-2% резекций желудка, 0,5-1% антрумэктомий с пересечением блуждающего нерва, 5-15% дренирующих вмешательств с ваготомией. В 90-98% случаях патология диагностируется у больных, прооперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Особенностью рецидивировавшей пептической язвы является более тяжелое течение с быстрым возникновением опасных для жизни осложнений.

Пептическая язва анастомоза

Дефект слизистой оболочки в области гастроеюнального соустья обычно формируется из-за технических ошибок и сохранения высокого уровня секреции переваривающих компонентов желудочного сока после выполнения хирургического вмешательства. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии, причинами образования язвы анастомоза становятся:

  • Необоснованно экономная резекция. При удалении менее 2/3 желудка зачастую сохраняется кислотопродуцирующая зона. Ситуация усугубляется отказом от пересечения блуждающего нерва или его ветвей, стимулирующих секрецию пептических факторов.
  • Технические ошибки резекции на выключение. При выполнении операции по методу Бильрот II на дуоденальной культе может частично остаться антральная слизистая. Из-за выключения кислого тока указанный участок продуцирует избыток гастрина.
  • Высокий тонус блуждающего нерва. Парасимпатическая нервная система стимулирует выделение пептического сока. При вагусной гипертонии или сочетании экономной гастрорезекции с неполной ваготомией сохраняется первопричина пептической язвы.
  • Эндокринная патология. Рецидив заболевания отмечается у 75% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Повторному образованию язвы также способствует гиперсекреция желудочного сока при гиперпаратиреозе (синдромах Вермера, Сиппла, Шимке).

Основой развития пептической язвы анастомоза является дисбаланс между сохранившимся высоким уровнем производства агрессивных компонентов желудочного секрета, оказывающих повреждающий эффект на слизистую соустья, и снижением активности защитных факторов.

Особенности патогенеза заболевания зависят от причин, спровоцировавших рецидив язвенной болезни.

При недостаточном иссечении кислотопродуцирующей части желудка соляная кислота и пепсин продуцируются в количестве, практически сопоставимом с дооперационным периодом.

В остальных случаях выявляются условия, способствующие гиперстимуляции париетальных и главных клеток фундальных желудочных желез, — вагусный эффект (при гипертонусе или неполном пересечении блуждающего нерва), гастринемия (при сохранении G-клеток пилорической части, синдроме Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидных состояниях). Одновременно в зоне анастомоза в результате послеоперационного нарушения иннервации и кровоснабжения снижается выработка слизи, простагландинов, медленнее восстанавливается эпителий. В результате действие агрессивных факторов недостаточно компенсируется защитными механизмами, в слизистой соустья постепенно формируется язвенный дефект.

Заболевание развивается в срок от 6 месяцев до 3 лет после операции. У пациентов появляются интенсивные «голодные» и ночные боли, которые в зависимости от разновидности выполненного анастомоза имеют различную локализацию (околопупочная область, эпигастрий, правое подреберье).

Зачастую наблюдается иррадиация болей в левую лопатку, кардиальную область, поясницу. Интенсивность болевых ощущений притупляется после еды, приема атропинсодержащих препаратов, бикарбоната натрия. Возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым, метеоризм, диарея.

При длительном течении пептической язвы боли приобретают постоянный характер, их появление теряет связь с приемом пищи или лекарственных препаратов. Наблюдается нарушение общего состояния пациента, включающее ухудшение аппетита, снижение трудоспособности, потерю веса.

Возможна субфебрильная температура тела.

У некоторых больных выявляется пенетрация язвы в соседние органы (поджелудочную железу, брыжейку) с изменением типичного ритма и характера болей. При формировании желудочно-ободочного свища зачастую наблюдается каловая рвота.

Частое осложнение пептической язвы — перфорация, сопровождающаяся профузным кровотечением, которое требует немедленной медицинской помощи. Иногда происходит инвагинация тощей кишки в желудок, проявляющаяся кровавой рвотой, сильными болями и возникновением опухолевидного образования в эпигастральной области.

При хроническом течении болезни может формироваться сужение анастомоза, приводящее к затруднениям прохождения пищи. В редких случаях диагностируется малигнизация язвы.

Постановка диагноза пептической язвы анастомоза не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины и сведений о проведенном оперативном вмешательстве. Диагностика заболевания направлена на определение локализации и размеров дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культю желудка позволяет оценить состояние анастомоза, обнаружить язвенный дефект, выявить гиперемию и отечность слизистой. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования.
  • Рентгенография желудка. Контрастирование пищеварительного тракта при помощи перорального приема сульфата бария помогает обнаружить характерные признаки пептической язвы на рентгенограмме — наличие «ниши», конвергенцию складок слизистой. Метод также применяется для оценки моторной функции желудка.
  • УЗИ брюшной полости. В ходе ультразвукового исследования можно изучить структуру органов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, состоятельность анастомоза. Методику дополняют проведением дуплексного сканирования сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшного отдела аорты.
  • Радионуклидное исследование. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При пептической язве отмечается избыточное накопление изотопа в области анастомоза, что свидетельствует об оставленном участке антрального отдела.
  • Гистаминовый тест. Метод дает возможность исследовать базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование имеет высокую информативность для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором отмечается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.

В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ, может снижаться количество гемоглобина и эритроцитов, что является признаком кровотечений из пептической язвы.

В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, повышение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), увеличение показателей кальция и паратгормона (при гиперпаратиреозе).

Для оценки качества проведенной ваготомии производится инсулиновый тест, положительный результат которого указывает на сохранность волокон блуждающего нерва.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Кроме гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.

В большинстве случаев эффективным оказывается прием препаратов, снижающих секреторную функцию желудка, — ингибиторов М-холинорецепторов, H2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы в комбинации с цитопротективными, антацидными, регенерирующими средствами.

При возможном хеликобактериозе проводится антибактериальная элиминация возбудителя с помощью β-лактамных пенициллинов, макролидов, других антибиотиков. Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты.

Оперативное лечение рекомендовано пациентам с терапевтически резистентной пептической язвой, гастриномой, осложненным течением заболевания. С учетом клинической ситуации выполняют:

  • Корригирующие операции. Позволяют устранить механические или функциональные нарушения пищеварения. Создание условий для максимально физиологического переваривания пищи обеспечивается путем ререзекции с созданием нового анастомоза, трансторакальной или поддиафрагмальной стволовой, селективной проксимальной ваготомии, комбинации этих операций.
  • Удаление пораженной части или органа. При повторной пептической язве пациентам с болезнью Золлингера-Эллисона показано удаление доброкачественной опухоли желудка (солитарной гастриномы), резекция желудка с ваготомией, тотальная гастрэктомия. Для коррекции гипертиреоза производится субтотальное или тотальное удаление паращитовидных желез.

Послеоперационные гастроеюнальные язвы характеризуются рецидивирующим течением с частыми осложнениями. Прогноз относительно неблагоприятный, у ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями возрастает риск летального исхода.

Профилактика пептических язв заключается в тщательном выборе метода создания анастомоза, проведении резекции не менее двух третей желудка для снижения кислотопродуцирующей функции, соблюдении техники хирургического вмешательства, назначении эффективной консервативной терапии для эрадикации хеликобактерной инфекции перед операцией, лечении сопутствующих заболеваний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/anastomotic-peptic-ulcer

Терапевт Федосеев