Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе | #07-08/02

Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Прямой причиной болей является гипоксия миокарда, вызванная острым нарушением кровоснабжения сердца. Как правило, инфаркту предшествует длительная хроническая сердечная недостаточность. Спровоцировать приступ могут физическая работа, стресс, эмоциональное напряжение, переедание, алкоголь.

Основными патологическими процессами, вызывающими критическое снижение кровотока, неудовлетворяющего потребности миокарда, являются:

1.
Атеросклероз. Рост на внутренней стенке сосуда специфических бляшек, уменьшающих его просвет и эластичность.
2. Тромбоз. Появление кровяного сгустка в результате локального нарушения свертываемости из-за распада атеросклеротической бляшки.

3. Тромбоэмболия. Попадание в систему коронарных артерий эмбола, образованного в результате эндокардита или патологии клапанов сердца.

4. Коронароспазм. Сохраняющийся 15 и более минут спазм сосудов сердца вызывает гибель миокардиоцитов.

Локализация очагов некроза, их обширность и то, какая боль при инфаркте миокарда будет беспокоить больного, прямо связаны с тем, которая из двух артерий, питающих сердце или их ветвей, подверглась обструкции. По этой причине выделяют два варианта:

  • левожелудочковый (передней, задней, боковых стенок и межжелудочковой перегородки) как итог нарушенного кровообращения в огибающей и в нисходящей ветвях левой венечной артерии;
  • правожелудочковый (стенок правого желудочка и заднего отдела межжелудочковой перегородки), имеет место при поражении ветвей правой венечной артерии.

Рекомендуем прочитать о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Вы узнаете об основных принципах лечения ИМ, неотложной терапии болевого шока, лечении болевого синдрома в условиях стационара. А здесь подробнее о диете после перенесенного инфаркта миокарда.

Общие сведения

Инфаркт миокарда

– очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения.

Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом.

Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.

В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет заболеваемость среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Показатель летальности при инфаркте миокарда составляет 30—35%. Статистически 15—20% внезапных смертей обусловлены инфарктом миокарда.

Виды болей

Болевые ощущения обычно прямо указывают на их источник. Но иногда имеет место так называемая иррадиация болей, при инфаркте миокарда которую отмечают довольно часто. Тогда боль ощущается совсем не там, где возникла. При остром ишемическом заболевании сердца наблюдают два основных варианта кардиалгии:

Типичный болевой синдром

Боли в сердце при инфаркте миокарда начинаются внезапно с быстрым нарастанием интенсивности. Страдания обычно не уменьшаются в течение 30 минут и даже могут усилиться при отсутствии помощи.

Боль жгучего или сдавливающего типа ощущается за грудиной, захватывает шею и надплечье. Прием нитроглицерина не избавляет пациента от мучений.

Показательно положение, когда человек хватается руками за грудь.

Атипичный болевой синдром (периферический)

Первоначальные симптомы сердечной катастрофы могут проявляться иначе.

Локализация боли при инфаркте миокарда иногда симулирует отит, зубные проблемы, острые неврологические проявления шейного или грудного остеохондроза, миозита и других болезней.

К диагностическим ошибкам обычно приводят болевые ощущения в нижней челюсти, шейно-грудном отделе позвоночника, горле и ухе, лопатке, руке слева.

Кроме случаев проецирования боли на зоны, отдаленные от сердца, существуют и другие варианты атипичного течения заболевания. Они могут быть без болевых ощущений, проявляться клинической картиной других патологических состояний или поражения других органов. Это свойственно пациентам старше 60 лет и лицам с хроническими болезнями.

Клинические формы

Сочетание всевозможных вариантов расположения некрозов, их глубины, распространенности, вовлечения проводящих путей, нестабильность во времени формируют непредсказуемое негативное влияние на гемодинамику и состояние других органов и систем. Это обусловливает многообразие клинических проявлений:

Абдоминальная (гастралгическая)

Часто инфаркт миокарда, затронувший заднюю стенку левого желудочка, проявляется болями в животе, застоем, вздутием, тошнотой, икотой и рвотой. Во время обследования в эпигастрии определяются напряженная брюшная стенка и выраженная болезненная реакция на пальпацию. Клинические симптомы схожи с признаками, выявляемыми при язвенной болезни, гастрите, панкреатите, холецистите.

Астматическая

Иногда клиническая картина начала заболевания типична для сердечной астмы или отека легких. Больных беспокоят чувство удушья, одышка, кашель с пенистой мокротой. Наблюдается при быстром нарастании левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Может напоминать бронхиальную астму.

Церебральная

Нередко катастрофическая ситуация напоминает динамическое расстройство кровообращения головного мозга. Головной боли при этом своеобразном проявлении инфаркта миокарда сопутствуют шум в ушах, обмороки, головокружение, двигательные и сенсорные расстройства. Свойственно пациентам пожилого возраста при атеросклерозе сосудов мозга. Бывает сложно отличить от инсульта.

Аритмическая

Обширные зоны гибели миокарда, особенно затрагивающие межпредсердную и межжелудочковую перегородку, повреждают проводящие пути сердца. Об аритмическом инфаркте обычно говорят при развитии фибрилляций желудочков, пароксизмальных тахикардий и атриовентрикулярных блокад с потерей сознания, когда болевой синдром не выражен или отсутствует.

Стертая (безболевая)

Непостоянные и быстро проходящие явления слабости, одышка, потливость, нарушение сна, чувство дискомфорта в груди могут быть единственными свидетелями инфаркта миокарда без боли. Обнаруживается при электрокардиографии. Встречается, в частности, у давно страдающих сахарным диабетом.

Рекомендуем прочитать об абдоминальной форме инфаркта миокарда. Вы узнаете о типах атипичного течения некроза сердечной мышцы, клинических симптомах абдоминальной формы ИМ, лечении в течении первых 24 часов. А здесь подробнее о необходимой лабораторной диагностике при ИБС.

Диагностика

Это исследование позволяет обнаружить сам факт ишемии, а также выявить регион, подвергшийся некрозу. Второе исследование — лабораторный анализ на маркеры повреждения миокарда. Согласно рекомендациям ВОЗ уровень сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (отдельно) ее сердечного изофермента должен определяться в течение первых 60 минут с начала болевого приступа.

Спустя 6 часов проводится повторный анализ. Подъем уровня сердечных тропонинов при условии наличия загрудинной боли — достаточное основание для постановки диагноза инфаркта миокарда.

Кроме этого могут проводиться исследования мозгового натрийуретического пептида (маркер, позволяющий спрогнозировать вероятность тяжелого течения болезни), маркеров воспаления, концентрации и клиренса креатинина, наличия алюбуминов в моче.

  • эхокардиография, позволяющая уточнить риск возникновения сердечной недостаточности;
  • рентгенография сердца, производимая с той же целью (менее информативна, чем ЭхоКГ);
  • сцинтиграфия миокарда, с помощью которой можно точно локализовать область повреждения сердечной мышцы;
  • коронароангиография — рентгенконтрастное исследование, позволяющее обнаружить точку закупорки артерии; это — «золотой стандарт» диагностики всех форм ишемической болезни сердца.

Все эти исследования призваны дать наиболее полную картину заболевания, зная которую врач может определить как степень риска для жизни больного, так и тактику его лечения.

Как отличить боль при стенокардии и инфаркте

Жизненно важно уметь отличать кардиалгию при стенокардии и при инфаркте миокарда, ибо начатое с опозданием лечение может довести до трагических последствий. Необходимо сравнить несколько критериев, которые позволят увидеть различия и поставить правильный диагноз.

Различия между приступами при ИМ и стенокардииКраткая характеристика
Длительность Для стенокардии характерно развитие в виде ряда приступов после физической нагрузки или психоэмоционального возбуждения. Длится от 5 до 15 минут с ослабеванием болевых проявлений между эпизодами. Продолжительность боли в острейшем периоде при инфаркте миокарда гораздо больше, особенно если лечение запоздало, тогда она может не кончаться несколько часов.
Интенсивность При стенокардии боль постепенно становится весьма сильной, но терпимой. Внезапность появления болевого синдрома больше характерна для инфаркта миокарда, при котором он быстро нарастает и приобретает невыносимую и мучительную силу.
Параллельная симптоматика При приступе стенокардии обычно отсутствует. Инфаркту миокарда практически всегда сопутствует страх смерти с вегетативными расстройствами в виде холодного пота, могут впервые нарушиться ритм, присоединиться АВ-блокады.
Эффективность нитратов Спустя 3 — 5 минут после применения нитроглицерина стенокардия начинает проходить, наблюдается явное улучшение. И, напротив, применение нитроглицерина на характер боли при инфаркте миокарда существенного влияния не оказывает.
Локализация При стенокардитическом приступе боль обычно ощущается только за грудиной, а инфаркт захватывает еще область шеи и надплечья слева.

Что делать, если возникло подозрение на начало инфаркта

От того, насколько быстро и правильно будет оказана помощь в первые минуты заболевания, зависит дальнейшая судьба больного. До того, как пациент окажется в руках медиков, необходимо выполнить простейшие мероприятия, которые снизят потребность миокарда в кислороде и могут уменьшить зону ишемического некроза:

1. Безотлагательно сделать вызов скорой помощи.

2. Пресечь двигательную активность. Усадить или уложить пациента, иногда настоятельно.

3. Обеспечить приток свежего воздуха. Если надо, то расстегнуть воротник, открыть окно, включить вентилятор.

4. Помочь принять антиангинальные лекарства. Нитроглицерин 1 — 2 таблетки (2 — 3 капли) под язык два или три раза до приезда скорой помощи с интервалом 15 — 20 минут.

5. Уменьшить беспокойство больного. Дать выпить капли валокордина, корвалола, пустырника или препараты валерианы.

6. Стоит попытаться уменьшить боль. Можно дать больному анальгин или нестероидное противовоспалительное средство.

Источник: https://klinika-krovi.ru/bolezni-sosudov/irradiaciya-boli-pri-infarkte-miokarda.html

Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

Клиническая картина инфаркта миокарда, диагностика инфаркта миокарда.

В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в 1909 г. выделили три варианта начала острого тромбоза коронарных артерий: ангинозный, астматический и гастралгический. Позже были описаны апоплексический, аритмический и малосимптомный (или бессимптомный) варианты.

Ангинозный вариант инфаркта миокарда является наиболее частым (в 90-95% при первом ИМ и в 75% — при повторном ИМ). Основным признаком наиболее часто встречающегося ангинозного варианта ИМ является боль. Она отличается большей интенсивностью и продолжительностью (от 30 мин до нескольких часов, иногда — суток) по сравнению с приступом стенокардии;

имеет давящий, сжимающий, жгучий характер; локализуется за грудиной и слева от нее; иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку; нитроглицерин ее не снимает. Больной часто испытывает страх смерти, проявляет двигательное беспокойство. Некоторые больные не испытывают сильных болей, ощущают лишь дискомфорт или стеснение в груди.

Приступы могут провоцироваться физическими и эмоциональными нагрузками, алкоголем, переменой погоды и др. Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время суток, но чаще ночью и ранним утром.

При объективном обследовании больного врач нередко отмечает бледность, увлажнение кожи лица, небольшую синюшность губ, учащение или умеренное урежение пульса с редкими экстрасистолами, приглушение I тона, у 1/4-1/3 больных — ритм галопа, систолический шум у верхушки сердца, АД чаще понижается, но в ряде случаев повышается.

1) появление высокоамплитудных остроконечных положительных зубцов Т;

1) формирование патологического зубца Q в виде комплексов QR, Qr, QS;

Астматический вариант инфаркта миокарда встречается у 5-10% больных ИМ. Нередко удушье сочетается с болевым синдромом (ангинозными болями). Этот вариант ИМ обычно встречается у пожилых больных с повторным ИМ, аневризмой левого желудочка, артериальной гилертензией. Клинически он проявляется сердечной астмой или отеком легких , в основе которых лежит левожелудочковая недостаточность.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда наблюдается у 2-3% больных ИМ, по преимуществу с нижней или нижнезадней локализацией. Боль возникает в эпигастральной области, в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, икотой, иногда — жидким стулом. Больные возбуждены, стонут от боли; кожа влажная от пота, однако живот при пальпации малоболезнен, участвует в акте дыхания, не напряжен;

признаки раздражения брюшины отсутствуют. Вместе с тем, обращают на себя внимание синюшность, одышка, тахикардия, глухость I тона.

Диагностика инфаркта миокарда в значительной мере усложняется в тех случаях, когда ИМ сочетается или осложняется острой патологией органов желудочно — кишечного тракта (обострение язвенной болезни с кровотечением или прободением, острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит).

Цереброваскулярный (апоплексический) вариант инфаркта миокарда проявляется в форме инсульта или обморока. Н. К. Боголепов в 1949 г. описал апоплексическую форму ИМ, в основе которой лежит ишемический инсульт, обусловленный одновременно возникающим тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий.

Диффузная ишемия головного мозга сопровождается обмороком, потерей сознания (в ряде случаев с эпилептиформными судорогами), головокружением, иногда нарушением психики.

Это может быть вызвано резкой синусовой брадикардией, полной АВ-блокадой, приступами наджелудочковой или желудочковой тахикардии, короткими эпизодами фибрилляции желудочков.

Дифференциальную диагностику облегчает ЭКГ — исследование.

Для аритмического варианта инфаркта миокарда характерно появление различных нарушений ритма (мерцательная тахикардия, наджелудочковая или желудочковая тахикардия, частая экстрасистолия) и проводимости (внутрижелудочковой или атриовентрикулярной) при отсутствии болевого синдрома или незначительной его выраженности. Появление этих нарушений впервые в жизни требует обследования для исключения ИМ.

К малосимптомным формам инфаркта миокарда относят случаи, когда у больных наблюдаются неопределенные боли, общая слабость, головокружение и т. д. (встречаются редко, в 5 — 10%, в стационаре в 1,5%). Диагноз базируется на динамических ЭКГ и лабораторных исследованиях.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Морфологической основой является образование мелких очагов некроза в левом желудочке. Протекает более легко, чем крупноочаговый (трансмуральный). Продолжительность болевого синдрома и сила болей меньше. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST и изменения зубца Т (отрицательный или «коронарный»);

комплекс OPS обычно не изменяется. Первый мелкоочаговый ИМ протекает, как правило, благоприятно, без осложнений. Однако опасность возникновения жизнеугрожающих аритмий (в том числе фибрилляции желудочков) сохраняется. Существует также возможность превращения его в крулноочаговый тяжелый ИМ. Поэтому врачебная тактика на догоспитальном этапе должна быть такой, как и при крупноочаговом ИМ.

Следует иметь в виду, что ИМ может быть рецидивирующим или повторным. Рецидивирующим считают инфаркт миокарда, возникающий в срок не более двух месяцев после начала предыдущего ИМ.

Повторный инфаркт миокарда возникает в более поздние сроки (через несколько месяцев или лет). Нередко повторный ИМ возникает в течение первого года после ранее перенесенного.

Поражение миокарда может быть как крупно-, так и мелкоочаговым. При рецидивирующих и повторных ИМ реже встречается ангинозный вариант, чаще — астматический, гастралгический, аритмический.

Нередким осложнением является острая сердечная недостаточность, в том числе кардиогенный шок.

1) при возникновении ИМ в зоне старого рубца на ЭКГ появляются только изменения сегмента и зубца Т;

Осложнения острейшего и острого периодов инфаркта миокарда. Догоспитальная летальность больных ИМ достигает 75% от общей, при этом половина летальных исходов приходится на первые 1,5 — 2 часа от начала заболевания. Причинами летальных исходов являются такие жизнеугрожающие осложнения ИМ, как фибрилляция желудочков, кардиогенный шок , отек легких , разрыв миокарда, полная АВ-блокада.

Факторы риска развития фибрилляции желудочков: возраст — для мужчин 50 — 60 лет, для женщин — старше 60 лет, впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала в предынфарктном периоде, повторный ИМ, эпизоды аритмий в анамнезе, однократная потеря сознания до осмотра, низкое АД (СД 90-100 мм. рт. ст.

), ожирение, алкогольное опьянение, введение сердечных гликозидов, тромболитическая терапия (синдром реперфузии), поражение межжелудочковой перегородки в сочетании с передней стенкой левого желудочка, расширение комплекса QRS, нарушения ритма (ригидный синусовый ритм, частые групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы, удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/T и приступами полиморфной желудочковой тахикардии, альтернирующие и двунаправленные желудочковые тахикардии, синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий при сверхчастом возбуждении желудочков и аберрантными комплексами QRS, синусовая брадикардия, наличие асинхронии между пораженными и интактными отделами миокарда, по данным ЭхоКГ). Важно помнить, что до 70% случаев фибрилляции желудочков приходится на первые 6 часов заболевания (с пиком — в первые 30 мин).

Факторы риска возникновения кардиогенного шока: резко выраженный, рецидивирующий болевой синдром, пароксизм трепетания предсердий с проведением 1:1, желудочковая тахикардия, полная АВ-блокада, быстрое снижение АД и отсутствие его подьема при введении преднизолона, олигурия, быстрый темп распространения и углубления некроза (зубцы Q формируются в первые 2 часа болезни). В первые 6 часов болезни кардиогенный шок развивается в 60% случаев, в течение 7-12 часов — в 10%, 13-24 часов — в 10%, двух суток — в 10%.

Факторы риска развития отека легких: массовый трансмурапьный повторный ИМ, гипертоническая болезнь (с сохранением гипертензии в острейшем периоде), увеличение двойного произведения более 140 (ЧСС х СД / 100), протодиастолический ритм галопа, олигурия, уширение зубца Р (более 0,1 с) и увеличение индекса Макруза (Р / сегм PQ) более 1,6.

До 30% случаев данного осложнения развиваются в первые 6 часов заболевания, от 7 до 12 часов — до 12%, от 13 до 24 часов — до 12%.

Факторы риска развития разрыва миокарда: женский пол (соотношение Ж:М = 3:1), первый инфаркт (трансмуральный), гипертоническая болезнь (сохранение высокого АД на ранней стадии ИМ), упорный, рецидивирующий болевой синдром, очень высокий подъем ST — выше изолинии (8-10 мм). На первые 6 часов падает до 14% случаев разрыва, от 7 до 12 часов — до 7%, от 13 до 24 часов — до 7%.

Источник: https://madambijou.ru/oslozhneniya-ostrogo-infarkta-miokarda-lechenie-dogospitalnom-etape/

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда ( ИМ ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.

) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г.

В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.

Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.

Показатель
Количество вызовов к больным ИМ
Неосложненным
Осложненным
Всего
% к общему числу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 4,5 4,5 4,7
Госпитализировано больных
Неосложненным ИМ
Осложненным ИМ
Всего
% госпитализированных больных к количеству вызовов
Неосложненнным ИМ 79,9 78,8 73,3
Осложненным ИМ 47,6 48,7 49,5
Всего 65,0 69,3 65,9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза.

Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом сегмента ST в

первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») – не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

Болевой (status anginosus) типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus) проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus) единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный) наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

а) клинической картины

б) изменений электрокардиограммы.

А. Клинические критерии.

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

– интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

– продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

– поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

– неэффективность сублингвального приема нитратов.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда:

Вопрос Примечание  
– Когда начался приступ? Желательно определить как можно точнее.    
– Сколько времени длится приступ? Менее 15, 15-20 или более 20 мин.    
– Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?    
– Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? При коронарогенном приступе не зависит.    
– Были ли аналогичные приступы в прошлом? Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.  
– Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.    
– Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей? По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.  

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

– гипергидроз,

– резкая общая слабость,

– бледность кожных покровов,

– признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии– изменения, служащие признаками:

повреждения Дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);  
крупноочагового или трансмурального инфаркта Появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;  
мелкоочагового инфаркта Появление отрицательного симметричного зубца T;  
Примечания: 1.Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2.Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения.

При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (зад­не-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Тип инфаркта по локализации Стандартные отведения Грудные отведения
I II III aVL AVF
Перегородочный + +
Пердне-перегородочный + + + +
Передний + +
Распростаненный передний + + + + + + + +
Передне-боковой + + + +
Боковой + +
Высокий боковой + +
Задне-боковой + + + + + +
Задне-диафрагмальный + + +
Задне-базальный + +

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда (табл. 3)

Лекарственное средство Направления терапии Рекомендуемая доза
Морфин внутривенно дробно Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов
Стрептокиназа (стрептаза) Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности   1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)   Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности 10000-15000 МЕ внутривенно струйно
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно   Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности 10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности   1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг
Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин) Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность   160-325 мг разжевать;
Магния сульфат (кормагнезин) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности 1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s14249t3.html

Терапевт Федосеев