Информированное согласие на ортодонтическое лечение

Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение зубов

Информированное согласие на ортодонтическое лечение

» Информация » Информированное согласие на ортодонтическое лечение

ИНФОРМИРОВАННОЕ  ДОБРОВОЛЬНОЕ  СОГЛАСИЕ 

НА ПРОВЕДЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

«…………………………………… » 2012 г.

Настоящее добровольное соглашение составлено в  соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

Я……………………………………………………………………………. (Фамилия .И.О)

 получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем  лечении.  Врач тщательно осмотрел мои зубы и  полость рта, объяснил все существующие методы лечения. Я обсудил(а) с доктором все положительные и отрицательные моменты предложенных мне методов лечения.

Мне понятен план, объем, сроки и цели лечения, возможные осложнения  и необходимость возможного дополнительного обследования, изменения сроков лечения и дополнительной оплаты.

Мне понятно, что зубы и слизистая оболочка полости рта должны быть санированы (вылечены) до начала  ортодонтического лечения.

Япредварительно проинформирован (а), что одним из основных факторов успешного ортодонтического  лечения   является хорошая гигиена полости рта.

При несоблюдении мной правил личной гигиены полости рта возможно развитие кариеса на зубах в зонах контакта с   ортодонтической  аппаратурой.

 Я согласен(а) с тем, что врач-ортодонт оставляет за собой право принять решение о снятии  ортодонтической  аппаратуры на любом этапе лечения   при неудовлетворительной гигиене полости рта. Контроль гигиены полости рта врач будет осуществлять по индексам гигиены.

Я знаю, что ортодонтическая  аппаратура — это инородное тело в полости рта. Привыкание к   ортодонтическому  аппарату происходит в течение  7 — 14 дней. За это время могут возникать болевые ощущения в области зубов верхней и нижней челюсти, натирание слизистой оболочки губы и щеки, нарушения речи. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.

Мне известно, что для нормализации прикуса возможно потребуется удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. О необходимости удаления зубов врач-ортодонт сообщает до начала ортодонтического  лечения. Я предупрежден(а) о возможных обострениях заболеваний тканей пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз).

В этом случае я согласен(а) проводить комплексное лечение  у врача-ортодонта и врача-пародонтолога. Я предупрежден(а), что при  лечении  с применением ортодонтической  аппаратуры возможны обострения заболеваний периодонта, обусловленные скрытыми очагами инфекции.

В этом случае я согласен(а) проводить комплексное  лечение  у врача-стоматолога-терапевта.

Я предупрежден(а) о необходимости регулярного посещения врача-ортодонта в сроки, указанные в листе назначений.

 Я уведомлен(а) о том, что невыполнение рекомендаций сопряжено с риском получения неудовлетворительного результата и развития осложнений, несмотря на все усилия доктора  и применение самых совершенных аппаратов и методик лечения.

Я согласен(а) тщательно  выполнять все рекомендации  и понимаю, что ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения мной рекомендаций врача полностью ложится на меня.

Я понимаю, что эстетическая оценка результатов лечения, связанная с изменением моего внешнего вида, субъективна, поэтому эстетическая неудовлетворенность результатом ортодонтического лечения не может быть основанием для предъявления претензий.

Я уведомлен(а) о том, что большинство аномалий и деформаций зубных рядов не носят  изолированный характер, а связанны со значительными изменениями лицевого скелета в целом.

Вследствии этого, а также индивидуальных различий пациентов, существует риск  рецидива  заболевания и  необходимость  избирательного повторного лечения, несмотря на полученный результат.

Я согласен(а) после окончания активного периода ортодонтического  лечения  носить ретенционные аппараты в течение всего времени, необходимого для закрепления результата  лечения.

Я предупрежден(а), что в противном случае может развиться рецидив зубо-челюстной патологии. В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и профилактическое наблюдение.

Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение моего стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.

Я разрешаю доктору делать фотографии, рентгеновские снимки, модели, связанные с моим состоянием и лечебными процедурами, использовать их для научных или образовательных целей.

Я подтверждал(а),  что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы,  у меня не осталось невыясненных вопросов, я  доверяю квалификации врача. С суммой и поэтапной формой оплаты согласен (на).

Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой  информированное  согласие на проведение медицинского вмешательства. 

 Подпись пациента…………………………………………………… (Фамилия  И.О.)

 Подпись врача………………………………………………………… (Фамилия  И.О.)

Источник: https://tikhvinskoe.ru/informirovannoe-dobrovolnoe-soglasie-na-ortodonticheskoe-lechenie-zubov/

Информированное согласие на ортодонтическое лечение

Информированное согласие на ортодонтическое лечение

Информированное согласие на ортодонтическое лечение.

  1. Ортодонтическое лечение направлено на улучшение эстетических параметров зубов и лица и на улучшение здоровья зубочелюстной системы. Для достижения наилучших результатов ортодонтического лечения необходимо провести полное лечение, используя необходимую ортодонтическую аппаратуру.

  2. Перед началом ортодонтического лечения необходимо сделать диагностику.

    Для этого нужно сделать ортопантомограмму, боковую телерентгенограмму черепа, а при необходимости – прямую телерентгенограмму черепа, компьютерную томографию височно-нижнечелюстного сустава и рентген кисти руки, Диагностика в артикуляторе, как метод диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава, диагностические модели и диагностические фотографии также необходимы для планирования ортодонтического лечения.

  3. Объем и ориентировочные сроки ортодонтического лечения определяет врач. Сроки лечения зависят от патологии, выбранной аппаратуры, наличием или отсутствием потенциала роста костного скелета, биологических сроков перемещения зубов, а также от добросовестного выполнения назначений лечащего врача, аккуратного обращения с ортодонтической аппаратурой.

  4. Перед началом ортодонтического лечения необходимо санировать полость рта: вылечить зубы (кроме тех зубов, которые будут удалены по ортодонтическим показаниям), пародонт, провести профессиональную гигиену полости рта. На разрушенные зубы и зубы с большими пломбами рекомендуется поставить временные коронки.

  5. Осмотр стоматолога-терапевта и профессиональная гигиена должны проводиться не реже 1 раза в 6 мес.

  6. Ортодонтическое лечение может быть связано с дискомфортом, особенно в начале лечения.

    В период адаптации возможно раздражение слизистой оболочки полости рта, болезненность зубов, а при лечении на лингвальной брекет-системе, и нарушение дикции, затрудненный прием пищи.

    В течение всего ортодонтического лечения возможны ситуации связанные с дискомфортом. Врач дает рекомендации для более легкой адаптации к ортодонтической аппаратуре.

  7. Ортодонтическое лечение по своей сути связано с перемещением зубов при механическом воздействии на них ортодонтической аппаратуры или с коррекцией роста челюстей у детей. Поэтому срок лечения зависит от биологических факторов и не может быть уменьшен только по желанию пациента.

    Врач-ортодонт планирует полное ортодонтическое лечение для достижения наилучшего результата, включая эстетичекую коррекцию, восстановление полноценной функции жевания, коррекцию состояния височно-нижнечелюстного сустава.

    При отказе пациента или его родителей от полноценного лечения может привести к нежелательным последствиям, о которых сообщает врач. В таком случае ответственность за некачественное лечение и его последствия несет пациент или его законные представители.

    Отказ от полноценного лечения или отказ от завершения ортодонтичекого лечения подтверждается подписью пациента или его законных представителей.

  8. Необходимым условием для проведения качественного ортодонтического лечения и для предотвращения осложнений является соблюдение гигиенических правил. Необходимо чистить зубы после каждого приема пищи (если нет возможности почистить зубы, необходимо прополоскать полость рта) с использованием зубных щеток, ершиков и суперфлосса.

  9. При несоблюдении гигиенических требований могут возникнуть осложнения: воспаление и кровоточивость десен, что приводит к рассасыванию костной ткани в области воспалительного процесса; образованию пигментированного зубного налета; появлению меловидных пятен в области систематического скопления мягкого зубного налета (меловидные пятна – это участки деминерализации эмали, первая стадия кариеса), и кариозных полостей.

  10. Во время лечения несъемной ортодонтической аппаратуре (брекет-система) необходимо соблюдать правила приема пищи: отказаться от жесткой пищи, такой как косточки, орешки, сухари и т.п., ничего не откусывать, всю пищу резать ножом или отламывать.

  11. При несоблюдении правил приема пищи составные части брекет-системы, такие как брекеты, кольца, замки, дуги и т.п., могут отклеиваться и ломаться. Это может привести к удлинению сроков лечения и его удорожанию. Восстановление элементов брекет-системы при их поломке в случае несоблюдения вышеперечисленных требований проводится за счет ПАЦИЕНТА.

  12. В процессе ортодонтического лечения может потребоваться использование дополнительной аппаратуры, такой как лицевая дуга, лицевая маска, губной бампер, межчелюстные эластические тяги, трейнеры и т.п.

    Такая аппаратура устанавливается в полость рта и/или меняется самим пациентом в течение времени, установленным лечащим врачом, на несколько часов в сутки или для непрерывного использования в течение суток.

    Сотрудничество с врачом (то есть исполнение наставлений по использованию подобной аппаратуры) в таком случае необходимо для достижения наилучшего и наиболее устойчивого результата ортодонтического лечения.

    Если рекомендации врача не исполняются должным образом, то гарантировать хороший результат лечения и соблюдение сроков лечения невозможно, так как в определенных случаях подобная дополнительная аппаратура является неотъемлемой частью ортодонтического лечения.

  13. Своевременное посещение врача также влияет на ход лечения, его результат и продолжительность. Систематические пропуски плановых посещений (1 раз в 3-4 недели или по назначению лечащего врача) могут привести к неконтролируемым нежелательным перемещениям зубов, удлинению лечения, неудовлетворительному результату лечения.

  14. Удлинение сроков лечения, связанное с частыми поломками аппаратуры или с систематическими пропусками плановых посещений увеличивает стоимость лечения.

  15. Возможные ожидаемые эффекты ортодонтического лечения, снижающие эстетическое впечатление пациента после его окончания:

– «черные треугольники» образуются при исправлении скученного положения зубов, если десневой сосочек атрофировался в процессе жизни пациента.

– в процессе ортодонтического лечения невозможно изменить форму зубов. Если есть сколы эмали или зубы стерты, то независимо от формы режущего края, зубы устанавливаются в правильную позицию, воссоздание правильной формы зубов возможно после снятия брекет-системы ортопедическими или терапевтическими методами.

  1. Сразу после снятия брекет-системы в полость рта обязательно устанавливается удерживающая аппаратура. Это связано с возможным рецидивом ортодонтической патологии, что обусловлено особенностями зубочелюстной системы человека, состоянием пародонта, функционирования мышц губ, языка и т.д.

  2. Вид удерживающей аппаратуры выбирается ортодонтом. Необходимым условием предотвращения рецидивов и нежелательных смещений зубов, является ее сохранность, любая поломка может привести к смещению зубов.

    В период удержания необходимо соблюдать режим питания, способствующий сохранности аппаратуры. При поломке следует незамедлительно обратиться в клинику для восстановления ретейнеров (удерживающей аппаратуры).

  3. Время использования удерживающей аппаратуры длительно, не менее 2-х лет. Часто рекомендовано использовать удерживающую аппаратуру пожизненно.

  4. К сожаленью, даже присутствие в полости рта удерживающее аппаратуры не гарантирует предотвращение смещения зубов.

    Такое смещение происходит чрезвычайно редко и зависит от индивидуальных особенностей пациента, в том числе от наличия непрорезавшихся зубов «мудрости», характера роста организма, особенностей работы мышц губ и языка.

    Чтобы вовремя заметить смещение и принять меры для предотвращения дальнейших нежелательных изменений, необходимо посещать ортодонта 1-2 раза в год или по назначению врача.

  5. В ряде случаев для удержания результатов лечения после снятия брекет-системы необходимо использование дополнительной аппаратуры (трейнеры, каппы и т.п.) или удаление зачатков зубов «мудрости».

  6. Если пациенту требуется протезирование после снятия брекет-системы, это необходимо сделать в ближайшее время после снятия. При отказе от протезирования, необходимо изготовить дополнительную удерживающую аппаратуру для предотвращения смещения зубов, соседствующих с дефектом зубного ряда.

Я,___________________________________________________________ознакомился с текстом информированного согласия, задал врачу все вопросы, получил ответы.

Ф.И.О. пациента (законного представителя)_______________________________________________

Подпись пациента (законного представителя)_____________________________________________

«_______»______________________________200___г.

Источник: https://refdb.ru/look/1396888.html

Информированное согласие на ортодонтическое лечение – Стоматология на ТАГАНКЕ

Информированное согласие на ортодонтическое лечение

Информированное согласие

на ортодонтическое лечение

Мне, _______________________________________ врачом  _______________________________________, предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом ортодонтическом лечении.

Ортодонтическое лечение имеет своей целью коррекцию положения зубов в зубных рядах, нарушение окклюзий (смыкания зубов) и связанного с этим внешнего вида в целом. В случае отказа от предложенного лечения мое стоматологическое здоровье может ухудшаться. Это может повлечь возникновение нижеследующих (а возможно и не только) осложнений ортодонтической патологии:

   – кариес, клиновидные дефекты, патология стираемости зубов;

   – поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей, появление промежутков между зубами (нарушение внешнего вида);

   -неполноценное функционирование зубочелюстной системы из-за неправильного прикуса влечет за собой преждевременную потерю зубов и/или костной ткани;

   – нарушения в деятельности жевательных мышц, боли;

   – поражение височно-нижнечелюстных суставов с нарушением их функции и болевым синдромом;

   – нарушение функции жевания, дыхания, речи и внешнего вида в целом.

Меня информировали о всех возможных альтернативных методах лечения.

Я уведомлен(а) о том, что имеющиеся у меня вредные привычки и недостаточные навыки гигиенического ухода за полостью рта являются отягощающими факторами в дальнейшем развитии моего заболевания, и что отказ от вредных привычек и нормализация гигиена полости рта необходимы для достижения положительного результата лечения. Невыполнение рекомендаций врача сопряжено с риском получения неудовлетворительного результата, несмотря на все усилия врача и применение самых совершенных аппаратов и методик лечения. Я согласен(а) тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача  в процессе проводимого для меня лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение влечет за собой ухудшение возможного результата. Я согласен(а) с тем, что ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения или неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.

Если в процессе ортодонтического лечения возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведения дополнительных манипуляций в добавление к перечисленным здесь,  я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтет необходимым в такой ситуации.

Я проинформирован(а) о ретенционном периоде, в течение которого я обязуюсь носить ретенционный аппарат и соблюдать все назначения врача.

 Я понимаю, что эстетическая оценка результатов лечения, связанная с изменением в моем внешнем виде, субъективна, поэтому чисто эстетическая неудовлетворенность результатом лечения не может быть основанием для предъявления претензий.

Я уведомлен(а) о том, что большинство аномалий и деформаций зубных рядов носят не изолированный характер, а связанны со значительными изменениями лицевого скелета в целом.

Впоследствии этого, а также индивидуальных различий пациентов, существует риск неудачи, рецидива (повтора) заболевания, избирательного повторного лечения, несмотря на обеспеченное им качественное лечение.

В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и профилактическое наблюдение. Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение моего стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое  согласие на проведение мне ортодонтического лечения в ООО «Стоматология на Таганке».  

Источник: http://www.dentalinfo.ru/%D0%94%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8B_%D0%B8_%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%B8/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%81%D0%B8%D0%B5_%D0%BD%D0%B0_%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/

Терапевт Федосеев